Медична страховка - не хочуть покривати навіть те, що є в договорі

Отримав цю медичну страховку від роботодавця. Лікар призначив колоноскопію (підозра на коліт). Це є і прямо вказано в покритті. Але… страхова майже 2 тижні відмовлялася це покрити під самими різними предлогами.

Спочатку вони казали так «відмовляємося покривати, бо це не в протоколах МОЗ при ваших діагнозах (коліт?)». Скинув їм цитату з протоколу МОЗ, де це входить в обстеження при підозрі на мій діагноз.

Отримав іншу відповідь від страхової: «експерт страхової компанії переглянув даний випадок, колоноскопія не є первинним методом обстеження для виключення запальних захворювань кишківника, таких як коліт; згідно з сучасними клінічними рекомендаціями, доцільність проведення колоноскопії визначається після виконання менш інвазивних методів діагностики, зокрема, об'єктивним критерієм для направлення на колоноскопію є підвищений рівень кальпротектину в калі, який свідчить про наявність активного запального процесу; на момент звернення клієнта показань для колоноскопії встановлено не було, оскільки відповідне дослідження (кальпротектин) не проводилось; застрахований можете оплатити і пройти це обстеження самостійно і подати результати у страхову компанію або попросити лікаря призначити його; це більш простий метод, який не вимагає наркозу і менш болісний і травматичний, якщо там будуть негативні результати, то і більш травматичне дослідження не потрібно проходити».

Тобто вони відкинули протокол МОЗ і прямі призначення лікаря гастроентеролога (гастроентеролог пояснював, що жоден результат кальпротектину ніяк не відміняє колоноскопію, її в моєму випадку все одно треба буде робити). Тобто, по факту, вони вважають, що мають право на свій розсуд змінювати призначення лікарів і самі призначати інші обстеження. Донесли це до страхової.

Отримали відповідь: «Просимо спочатку попросити лікаря виписати направлення на кальпротектин.».

Коли настояли на тому, щоб вони це покрили, вони знову повернулися до протоколу МОЗ і прислали посилання на протокол МОЗ для сімейного лікаря раннього виявлення проблем. Так, там немає колоноскопії тому що сімейний лікар не має право призначати такі обстеження. Але якщо взяти протокол МОЗ для гастроентеролога, то там колоноскопія є і має бути призначена. Довелося це пояснювати. Тоді вони пішли в повну відмову — лише так, як ми писали раніше і ніяк інакше.

Довелося детально розписати їм, що «всі спірні питання регулює виключно письмовий договір, а не думки і бажання сторін». Тоді лише вони погодилася покрити те, що покривається в договорі, але з мого фонду проф. огляду. Це зайняло 10 днів листування.

Тому майте на увазі, якщо у вас щось покривається договором і призначається лікарем, то не факт, що ви це отримаєте. Або вам доведеться це буквально вигризати тижнями листувань, доводячи їм, що вони мають покрити те, що покривається за вашим договором. А вони будуть вам пояснювати, що це не по протоколу МОЗ (вам треба бути розібратись в цьому протоколі, щоб сперечатися з ними) і що вони не вважають це за необхідне, і що можна робити іншу діагностику.

PS. Лікар сказав, що за «10+» років своєї практики ще не зустрічав такої страхової компанії. Зазвичай ніколи не виникає проблем з покриттям цих стандартних обстежень.